Caisse d’assurance maladie : qu’est-ce que c’est?

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Publié le : 08 février 20164 mins de lecture

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie ou CNAM s’occupe de la gestion des différents organismes de sécurité sociale. Elle a été crée en 1945 et a pour principale fonction de faciliter l’accès aux soins. En fonction des professions, il existe quelques régimes, le régime générale, le régime agricole et le régime des indépendants.

Le rôle de la caisse d’assurance maladie

Le régime général de la sécurité sociale prend en charge près de 60 millions de personnes dans l’Hexagone. Il couvre essentiellement 5 risques : la maladie, l’invalidité, le décès, la maternité et les accidents du travail et les maladies professionnelles. Pour pouvoir faire des reversements, l’assurance maladie est financée de diverses manières. Les assurés versent en premier lieu des cotisations sociales en échange de leur prise en charge, il y a ensuite les impôts ainsi que les taxes sur le tabac ou l’industrie pharmaceutique. La Caisse Primaire d’Assurance Maladie a alors pour rôle de rembourser une partie ou tous les frais de santé des affiliés. Pour bénéficier de ces prestations, il faut avoir un numéro de sécurité sociale, d’une carte vitale et de déclarer un médecin traitant. La caisse d’assurance maladie s’occupe aussi de l’organisation des programmes de prévention.

Comment se passent les remboursements ?

Pour bénéficier d’un remboursement chez le médecin ou pour les médicaments en pharmacie, il faut impérativement avoir une carte vitale. Le professionnel de santé transmettra par la suite une feuille de soins informatisée à la caisse d’assurance maladie qui se chargera du remboursement. Il est cependant important de préciser que l’assurance maladie rembourse rarement intégralement les frais de santé. Le niveau de remboursement est fixé par une convention avec les professionnels de santé. En d’autres termes après l’intervention de la sécu les patients auront toujours à leur charge, le ticket modérateur. Ainsi pour une consultation chez un généraliste, le remboursement sera de 70 % du tarif conventionné, la somme restante c’est-à-dire 30 % de ce tarif restera à la charge du patient. Dans le cas où il a souscrit une mutuelle, cette dernière le remboursera.

La caisse d’assurance maladie n’intervient pas dans le remboursement des dépassements d’honoraires. Si l’assuré consulte un médecin qui les pratique, il sera remboursé sur la même base que pour un médecin moins cher. Les assurés subiront un déremboursement de la part de la caisse d’assurance maladie de plus en plus élevé pour minimiser son déficit qui est estimé à plusieurs milliards d’euros. La souscription d’une mutuelle santé est donc une option à envisager puisque ces contrats proposent des prises en charge plus intéressantes.

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